rama
poškodbe ramena
Pri športnikih predstavljajo športi z aktivnostmi nad višino ramena ali glave (odbojka, rokomet, plavanje) velik dejavnik tveganja za poškodbo ramenskega sklepa in je 3. najpogostejše mesto poškodbe za kolenom in hrbtom. S starostjo se pogostost pojava poškodbe poveča in pogosteje je poškodovana naša dominantna roka.
Za normalno delovanje ramenskega sklepa je pomembno usklajeno delovanje gleno-humeralnega sklepa z lopatico. Pri približno 60o dviga roke v ramenskem sklepu se prične t.i. skapularni ritem, kjer se za vsaki 2o dviga roke v ramenskem sklepu za 1o lopatica obrača navzven. Slab nadzor in posledično neoptimalno gibanje lopatice, imenovano skapularna diskinezija, lahko povzroči težave v ramenskem sklepu. Torej za ustrezno funkcijo v ramenskem sklepu moramo krepiti tudi okoliške strukture oziroma oblopatično mišičje.
Podobno lahko relativna šibkost zunanjih rotatorjev ramena prispeva k subakromialni utesnitvi, zdrsu glavice nadlahtnice naprej (anteriorni translaciji) in drugim težavam, zato je ključno, da jih krepimo, še posebej v procesu rehabilitacije.
Glede na mišično-skeletne težave v ramenu ločimo tri širše opise poškodb: Nestabilna rama, toga rama ter šibka in boleča rama.
nestabilna rama
- Poškodbena enosmerna nestabilnost – TUBS
- Pridobljena večsmerna nestabilnost – AMBRI
- Nestabilnost zaradi ponavljajoče obremenitve – AIOS
POŠKODBENA ENOSMERNA NESTABILNOST - TUBS
Rama je najpogosteje izpahnjen (dislociran) in subluksiran sklep. 80 – 95 % vseh izpahov je v sprednjem delu ramena (anteriornih), ki ga pa v večini primerov spremljajo pridružene poškodbe (Watson idr., 2016).
Za operacijski poseg se odločimo, ko konzervativna repozicija/obravnava ni bila uspešna ali ko obstaja visoka verjetnost za ponovitev izpaha (obsežna Bankart lezija, obsežna poškodba kapsule, mlajši športniki, kontaktni športi itd.). Po posegu je potrebna dolgotrajna rehabilitacija s postopno krepitvijo ramenskega obroča in sosednih struktur v obliki gibalne terapije in dodatka zdravljena s fizikalnimi agensi.
Izpah v zadnjem (posteriornem) delu ramena je pogosto spregledan in je obravnavan kot notranja utesnitev (subakromialna utesnitev – subakromialni bolečinski sindrom). Predstavlja od 2 – 20 % vseh izpahov ramena in nastane ob potisku ramena nazaj, kadar imamo roko pred seboj in rotirano navznotraj
Pridobljena večsmerna nestabilnost – AMBRI
Za pridobljeno večsmerno nestabilnost je značilna pogosto obojestranska nestabilnost ali splošna ohlapnost sklepa in se pojavlja pri osebah, ki so abnormalno gibljivi (Beighton ocena 4). Pogosto so posamezniki sposobni izvesti hotene subluksacije (glava nadlahtnice se delno spusti iz sklepa), kjer se potem opazi tudi Sulkus znak (vdolbina nad nadlahtnico). Lopatica je pri takšnih posameznikih nekoliko rotirana navzdol.
zdravljenje
Zdravljenje je v veliki večini primerov konzervativno s poudarkom na intenzivni rehabilitaciji. Pri gibalni terapiji se posveča predvsem krepitvi ramena ter okoliških struktur in njegovi stabilnosti ter kompresije, ki nastane pri specifičnih vajah za ramenski sklep. V primeru, da je zdravljenje neuspešno, se operacijsko inferiorno premakne kapsula in temu sledi rehabilitacija
Nestabilnost zaradi ponavljajoče obremenitve – AIOS
Nestabilnost zaradi ponavljajoče obremenitve je pridobljena nestabilnost, ki je posledica pogostih aktivnosti/gibov nad glavo. Velike sile, ki nastajajo pri takšnih aktivnostih se prenesejo na zadajšnje (posteriorne) strukture ramena, ki povzročijo zakrčenost kapsule. Nasprotno pa se dogaja v sprednjem delu ramena, kjer se poveča ohlapnost struktur v sprednjem delu ramena. Kombinacija sprednje ohlapnosti in zadajšnje zakrčenosti je zmanjšan obseg notranje rotacije ramena (GIRD – glenohumeral internal rotation deficit).
zdravljenje
Pri zdravljenju se posvetimo povečanju obsega giba notranje rotacije ramena, saj potencialno lahko zmanjša tveganje za poškodbe in simptome. Z raztezanjem se poveča razdalja med vrhom (glavo) nadlaktnice in strukturo nad njim, ki se imenuje akromion. Kar lahko prepreči potencialne utesnitve v ramenu v prihodnje. Poleg raztezanja je bistvena vsestranska krepitev ramenskega obroča in okoliških struktur.
šibka in boleča rama
- Rupture rotatorne manšete
- Tendinopatija (tendinoza) dolge glave mišice biceps brachii
- SLAP (superior labrum anterior posterior) lezija
- Subakromialni bolečinski sindrom
Rupture rotatorne manšete
Natrganine rotatorne manšete so precej pogost pojav pri velikem deležu populacije, vendar se simptomi natrganin ne izrazijo, kadar so pa prisotni simptomi jih pa precej občutimo. V veliki večini so prizadete tetive kot mišice (največkrat tetiva m. supraspinatusa), velik dejavnik tveganja za takšno poškodbo pa predstavlja predhodna obraba. Drugi dejavniki tveganja, ki lahko vplivajo na rotatorno manšeto so utesnitveni sindromi, pogosti gibi nad glavo, starost oblika akromiona, GIRD in predhodna poškodba.
Vzroki za nastanek
V športu se natrganina rotatorne manšete pojavi zaradi travmatskega dogodka, bodisi je to pri metu ali dvigu težkega bremena, pri padcih na iztegnjeno roko ali na ramo in pri izraziti zunanji rotaciji v ramenu, ki jo povzroči zunanja sila.
zdravljenje
Pri zdravljenju rotatorne manšete po operacijskem posegu najprej poskrbimo za počitek in mirovanje roke. Sledi gibalna terapija, kjer sčasoma povrnemo obseg giba in postopoma vključimo vaje proti uporu. Celoten proces traja 4-6 mesecev in želimo doseči skoraj popolno simetrijo zmogljivosti z nepoškodovano stranjo, normalno gibanje lopatice in popolno odpravo simptomov.
Tendinopatija (tendinoza) dolge glave bicepsa brachii
Tendinopatija oz. tendinoza (novejše poimenovanje) dolge glave mišice bicepsa brachii se pojavi zaradi velikih in pogostih ekscentričnih (kadar se mišica podaljšuje) obremenitev kot so meti. Velike obremenitve na dolgo glavo lahko sčasoma privedejo tudi do SLAP lezije.
zdravljenje
Pri tendinozah uporabimo model postopnega obremenjevanja in specifično za primer dolge glave bicepsa uporabimo tudi kompresijske obremenitve v ramenu. Navsezadnje se posvetimo tudi okoliškim strukturam mišic rotatorne manšete ter oblopatičnih mišic in jih krepimo, da lahko v prihodnje prenesejo večjo količino sil, kar bo povzročilo manjšo obremenitev dolge glave bicepsa.
SLAP (superior labrum anterior posterior) lezija
SLAP lezija je poškodba labruma sklepne jamice glenohumeralnega sklepa v zgornjem (superiornem) delu, na mestu, kjer izvira dolga glava bicepsa brachii. Labrum je poleg vezivne kapsule ključna struktura za pasivno stabilnost rame in poškodba le tega močno poveča nestabilnost ramena.
Poškodba je lahko akutna ali kronična in jo lahko povzroča: Padec na iztegnjeno roko, prekomerni izteg rame, dvigovanje težkih bremen s sunkovitim tempom in velika količina metov.
dejavniki tveganja
Dejavniki tveganja, ki so značilni za SLAP lezijo so: Omejena gibljivost notranje rotacije ramena (GIRD), slaba funkcionalnost ramenskega obroča (predvsem okoli lopatice), predhodni/trenutni utesnitveni sindrom, moški spol. Starost pri tej poškodbi ne vpliva na pojavnost.
zdravljenje
Pri konzervativnem zdravljenju SLAP lezije je pri športnikih ključno, da za nekaj časa opustijo metanje. V zgodnji fazi rehabilitacije se lahko uporabijo nesteroidni antirevmatiki in fizikalni agensi (ultrazvok, laser, magnet, elektroterapija). Temu sledita povrnitev normalne gibljivosti ramena in skapulohumeralnega ritma. Postopno uvajamo tudi vadbo proti uporu in po treh mesecih postopno pričnemo z metalnimi aktivnostmi. Konzervativno zdravljenje je žal nizko učinkovito in je lahko primerno samo za poškodbo tipa SLAP I.
Pri operativnem zdravljenju približno osem tednov po posegu pričnemo z uvajanjem vaj proti uporu. Zaradi šivanja in drugih sprememb struktur dolge glave bicepsa moramo paziti, da mišice izolirano ne naprezamo prekomerno, vsaj 17 do 20 tednov po operaciji. Po približno štirih mesecih lahko postopoma vključimo mete in po šestih kontakt v športu.
Subakromialni utesnitveni sindrom
Vzroki in posledice
Med upogibom in/ali odmikom rame se zmanjša subakromialni prostor, kar povzroči utesnitev ali stisk struktur, najpogosteje mišice supraspinatus (včasih tudi infraspinatusa ali subakromialne burze). Takšno kronično gibanje povzroči iritacijo supraspinatusa, ki potem atrofira (se zmanjša in skrči) in izgubi moč. Posledično se zmanjša stabilnost ramenskega sklepa in manjšo sposobnost odmika roke. Druga možnost posledice iritacije supraspinatusa je pa tendinoza njegove tetive.
Na pojav utesnitvenega sindroma vplivajo predvsem oblika akromiona, ki je lahko raven, okrogel ali kljukast. Najmanjše tveganje je pri ravnem. Starost ima vpliv na tveganje, saj se le to z leti povečuje. Vlogo pri pojavu imajo tudi šibke mišice rotatorne manšete, ki potem neučinkovito povzročajo premike v ramenskem sklepu, kar lahko vodi v večjo utesnitev. Večjo možnost pojava utesnitve imajo plavalci in pogosto plavanje. Prevelika (+35%) ali premajhna (+32%) gibljivost notranjih rotatorjev ramena poveča tveganje za subakromialni bolečinski sindrom (Walker idr., 2012).
toga rama
Sindrom zamrznjene rame (adhezivni kapsulitis)
Sindrom zamrznjene rame (adhezivni kapsulitis) je vnetje sklepne ovojnice, ki se skrči. Zanjo je značilna postopna bolečina in izguba aktivne ter pasivne gibljivosti ramena (predvsem zunanje rotacije kadar je roka ob telesu) zaradi skrčenja sklepne ovojnice. Pogosto ima dolgotrajni potek, tudi 1-3 leta, pri čemer ima več faz:
- Faza 1: Bolečina samo ob gibanju, lahko tudi ponoči (0-3 meseci)
- Faza 2: Bolečina in delna izguba obsega giba (3-9 mesecev)
- Faza 3: Bolečina in večja izguba giba (9-15 mesecev)
- Faza 4: Bolečina pojenja, postopoma se vrne obseg giba
Ločimo primarno (idiopatsko) in sekundarno obliko, ki je posledica oziroma zaplet po drugi poškodbi (artroza, rupture rotatorne manšete, tendinoza bicepsa). V začetku se lahko kaže s podobnimi simptomi kot subakromialna utesnitev ali poškodba rotatorne manšete (Mezian idr., 2024).
dejavniki tveganja
Najverjetnejši dejavniki tveganja naj bi bili: Diabetes, obolenja ščitnice, Parkinsonizem in višja starost, saj se najpogosteje pojavlja med 40.-50. letom starosti. Temeljitejši dejavniki še niso določeni, verjetno ima genetska predispozicija veliko vlogo pri tveganju za sindrom zamrzle rame (Prodromidis in Charalambous, 2016).
zdravljenje
Zdravljenje vključuje sprva pasivno razgibavanje, protibolečinska obsevanja, vadbo proti uporu in antirevmatike.
